현대해상, 발달지연 실손보험금 안준다…점검 나선 금감원

 현대해상이 아동 발달지연과 관련한 놀이·미술·음악 치료에 실손의료보험금을 지급하지 않기로 한 가운데 금융감독원이 점검에 착수했다. 보험금 미지급의 적정성 여부를 들여다보기 위함이다.

2일 보험업계에 따르면 현대해상의 발달지연 관련 보험금 미지급을 놓고 금감원이 점검에 나섰다. 타 보험사들은 아직 발달지연 관련 보험금을 지급하고 있어 더 주목하고 있다.

금감원 관계자는 "현대해상의 발달지연 보험금 미지급 여부가 적정한 지와 지급심사 과정에 대해 살펴보는 중"이라고 말했다.

현대해상이 발달지연 보험금 지급심사 강화에 나선 건 악용 사례가 늘었기 때문이다. 병원과 연계된 상담센터 등에서 심리·미술치료만 받아도 실손보험금 청구가 가능한데, 이 점을 노린 경우다.

지난해 현대해상이 지급한 발달지연 관련 실손보험금은 697억원이다. 지난 2018년 98억원에 비하면 4년 새 7배 넘게 불어났다. 이어 2019년 156억원, 2020년 221억원, 2021년 479억원으로 꾸준히 증가했다.

코로나19로 인해 활동이 제한되고 발달지연 아동이 늘어나면서 민간 치료사들이 아이들에게 놀이·미술·음악치료를 해주는 사례가 많아졌다. 치료 비용은 회당 7만~10만원 선이다. 지난해에만 1100억원 정도가 발달지연 관련 보험금으로 나갔을 것으로 예상된다.

하지만 민간 치료사나 임상심리사의 치료는 의료행위에 포함되지 않는다. 현대해상은 의료행위가 아닌 만큼 실손보험금을 줄 수 없다는 입장이다. 실손보험은 말 그대로 '의료비'를 보장하는 상품이기 때문이다.

현대해상은 일부 병의원에서 '아동 재활센터'를 열고 실손보험금을 편취했다고 보고 있다. 또 일부 사무장병원의 과잉 진료 가능성도 열어뒀다. 사무장병원이란 개인이 의료기관을 개설한 후 의사를 고용해 운영하는 형태다.

현대해상 관계자는 "일부 의료기관에서 최근 1년 사이 보험금 청구가 크게 늘어 나는 등 의심되는 정황이 보였다"며 "보험금 미지급이 아닌 무면허 의료행위 문제에 초점을 맞춰야 한다"고 설명했다.

반면 의료계는 민간 치료사의 발달지연 아동 대상 놀이·미술·음악치료는 의사가 통솔하기 때문에 의료행위로 봐야 한다는 입장이다. 실손보험 적용이 안 될 경우 결국 발달 지연 아동의 피해로 이어질 수 있다는 우려 섞인 목소리도 있다.