고령자 백내장 수술, 실손보험금 지급 기준 완화

[이코노믹데일리] 백내장 수술을 받은 환자의 실손보험금 지급 기준이 완화된다. 종합병원에서 수술받았거나 만 65세 이상인 고령자, 단초점렌즈 수술을 받았을 경우 추가 증빙자료 없이 보험금이 지급된다.

1일 금융당국에 따르면 금융위원회와 금융감독원은 지난달 28일 백내장 실손보험금 지급과 관련해 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해 보건당국 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다.
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그간 일부 의료 기관의 과잉 진료와 보험사기 의심 행위가 확산하면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다. 이에 보험사들은 백내장 진단서 외에도 세극등현미경 검사 결과 등 추가 서류를 요구해 지급 심사를 강화했다. 하지만 과도한 보험금 청구 서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다.

또 보험사는 입원 치료가 불필요한 경우 통원 보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결(2022년 6월) 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원 한도로 보상했다. 이에 따라 통원 한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가하기도 했다.

정비 방안은 △수술일 기준 만 65세 이상의 고령자 대상 수술 △단초점 렌즈(국민건강보험 급여항목)를 사용한 수술 △종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 추가 증빙 자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다. 다만 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없어야 한다.

이에 더해 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타 수술 병행 등의 경우 입원이 필요해질 수 있다는 점을 고려해 객관적인 증빙 서류를 제출하는 경우 입원 보험금이 지급되도록 보험사의 보상 기준을 명확히 할 예정이다. 객관적인 증빙 서류란 △기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서 △합병증 및 사후 조치내역 확인을 위한 의무 기록지 △타 수술 병행 여부 확인을 위한 수술 확인서 등을 말한다.

금융당국은 소비자 피해 구제를 위해 해당 지급 기준 정비 방안을 2021년부터 정비 방안 발표일 이전까지 청구된 건에도 소급 적용할 계획이다. 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원 보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 된다. 따라서 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

아울러 보험업권은 상생 방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원 보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다. 단, 백내장 과잉진료가 재확산되지 않도록 2021년부터 정비 방안 발표 이전 건에 대해서만 적용한다.

백내장 수술은 노화로 인해 딱딱해지고 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체 렌즈를 삽입하는 수술을 말한다. 크게 단초점 렌즈와 다초점 렌즈로 나뉘는데 다초점 렌즈 수술의 경우 보험사들과 피보험자 사이에서 시력 교정술 여부 논란이 일자, 금감원이 지난 2016년에 실손의료보험 표준약관 개정에 나섰다.

이에 다초점 시력교정렌즈는 실손보험 보장 대상에서 명시적으로 제외됐다. 다만 개정 전 가입한 경우 외모 개선(단순 교정 등) 목적이 아니라면 사유에 따라 보험금 청구가 가능하다.