실손보험 청구 간소화로 '손해율 급등·과잉진료' 해결할까

[데일리동방] 실손의료보험 청구 간소화가 손해율 급등과 과잉진료 문제를 해결할 수 있을지 주목된다. 이 문제를 두고 손해보험업계와 의료계도 대립하는 모습이다.  

3일 보험업계에 따르면 손보업계는 3400만명이 가입돼 있는 실손의료비 청구가 간소화되면 보험사의 업무 부담이 줄고, 환자의 편의도 개선될 것으로 보고 있다. 영수증, 진료비 내역서를 팩스로 보내는 등의 불편을 감수하는 대신 고객 동의를 받아 자동으로 병원에서 청구가 이뤄지기 때문이다.

손보사 관계자는 "실손보험 청구 간소화로 의료계는 보험금 청구와 관련한 서류만 떼주면 된다"며 "기존 발급 고객 서류 범위 내에서 청구하는 건데 고객한테 떼주던 진료비 내역이 전산화되는 방식"이라고 설명했다.

이어 "간편화, 시간 절감 등으로 누구나 필요성을 느끼는 일인데, 그동안 이에 대한 논의가 진척조차 되지 않은 게 문제"라고 덧붙였다. 하지만 의료업계는 비급여 항목 노출이나 개인정보 유출을 들어 간소화를 반대한다.

지난 2009년 국민권익위원회가 보험 가입자의 실손의료보험 청구 비효율성을 지적한 뒤 간소화 시도가 있었다. 하지만 의료계의 반대로 여러차례 무산됐다. 특히 비급여 노출 정보 중개기관이 건강보험심사평가원이어서 내용이 노출되는 것을 지극히 꺼린다.

이에 대해선 손보업계도 불만이다. 바로 과잉진료 문제 때문이다. 손보사 또다른 관계자는 "대형병원이 과잉진료 노출을 꺼리는 것 같다"며 "정상적인 진료였다면 공개 못 할 이유가 없다"고 지적했다.

이어 "병원이 하지 않아도 되는 디스크 수술을 한다든지, 도수를 100만원 또는 200만원씩 끊고 치료를 받게 한다든지, 보상까지 잘 받을 수 있도록 날짜를 바꿔 통원 날짜를 조작한다는 말도 나올 정도"라고 우려했다. 

손보사 손해율이 급격히 올라가고 있으며, 국민건강공단 재정도 악화하고 있어 간소화를 추진해야 한다는 의견도 나온다. 보험연구원 조사를 보면, 실손의료보험 손해율이 최근 급등하면서 올해 상반기 126%까지 도달했다. 100%를 넘으면 위기가 오는데 이미 위험 기준선을 훌쩍 넘었다. 

또 손해보험사 상위 5개 의료보험 청구액은 올해 상반기 본인부담금 1조4500억원, 비급여 2조6500억원이다. 지난해(1조1200억원, 2조100억원)에 비해 1년 사이 각각 3300억원, 6400억원이나 증가했다.